社会不平等与追求生存权利的平等口社会流行病学研究先驱者威尔金森把过去20年的很大一部分时间用于辛勤地收集社会不平等与疾病之问联系的证据。口威尔金森等欧美学者把“被彳土会排除”{被边缘化1——社会的不平等阶层差鼬带来的长期心理紧张、刺激(stress1．特渤是对属于社会底层阶层健康影响。看做是现代社会影响人的健康的最主要的社会心理要素。RichardWilkinson，MindTheGap：Hierarchies，ttealth andHumanEvolution，2000随着年岁增长，日益为窘促和病痛所迫的我，只有依靠阅读公共图书馆藏书来打发人生剧的最后一幕的时间。因为是消遗性阅读，无功利性，所以经常为面对浩瀚的图书馆藏书，不知道选什么书才好而困惑。有时就采用根据读书的“历史线索”来决定“延伸阅读”。最近美国众议院通过奥巴马的医疗改革法案，让我想起4年前读过英国诺丁汉大学医学院教授理查德·威尔金森的一本精彩的小册子《关注鸿沟：阶层、健康和人类演进史》RichardWilkinson，MindTheGap：Hierar· chies，Health andHumanEvolution，2000，于是，沿着“理查德·威尔金森”这个线索在图书馆里又找到了他以《关注鸿沟》为框架，论据更为充实有趣的著作《不平等的冲击：如何使制造疾病的社会变得健康》(TheImpact ofInequality：Wow toMakeSickSocietiesHealthier，2006)。社会流行病学研究先驱者威尔金森把过去20年的很大一部分时间用于辛勤地收集社会不平等与疾病之间联系的证据。书中有不少有趣的事例，所以虽然这是一本社会流行病学(social epidemiology)的专业学术著作，非医学专业出身的读者也会兴趣盎然。在这里想把《不平等的冲击》的概要介绍给处境与我相仿、苦恼中的同胞，让他们重新对自己身体及所处的境况有一个自我了解。社会阶层心理要因与健康的落差理查德·威尔金森在书的一开头就直截了当指出美国那样经济高度发展的先进国家，近二三十年来实施自由主义经济政策之后，迅速扩大了由国内地域差别、贫富差别、受教育程度差别、民族之间差别等社会经济水平的差别所造成的健康、平均预期寿命的差别。健康的落差造成生命的损失是对生存权——人权的严重侵害。所以该书虽然并不是直接面对，但却通过公共卫生学(流行病学)、生物医学、福利经济学、人类学、历史学、灵长类研究ChinaBookReview前沿题域 l67固等各个领域的统计数据、实证研究结果，对现代社会的人道主义和伦理提出了质疑。威尔金森强调这本书不是指导如何健康生活，而是要追究、论证社会经济造成的差别对个人健康和整个社会公共卫生带来何种影响。今天富裕的先进国家随着二战后经济不断增长和医学发展，公共卫生学领域出现了新的课题：婴幼儿因感染症死亡率下降，老年人心脏病和癌的死亡率增长，西方医学界称作“疫情转换”。但是，同时伴随出现一个奇怪的现象，在完成这一“疫情转换”的一些先进国家中，其国民的平均预期寿命长短与GNP高低不呈正相关。比如，美国人平均预期寿命不仅低于GNP相仿的一些发达国家，甚至低于GNP不到它一半的希腊；美国国内富裕州的居民平均预期寿命并不高于GNP只有其一半的州。虽然贫困国家与富裕发达国家群体对比中，显示出平均预期寿命与GNP之间呈明显的正相关，但是，也有个案例外，GNP仅为美国的1／5的古巴，平均预期寿命与美国相仿。1998年世界卫生组织(WHO)统计，最富裕的25个国家平均预期寿命与GNP的排序之间不仅不呈正相关，而且显示出负相关。美国国内50个州的统计也显示出同样结果。威尔金森指出随着社会物质增长绝对贫困转化成相对贫困，富裕的先进国家对贫困阶层健康的威胁不再是饥饿和基本生活用品的匮乏，物质贫乏的影响减弱之后，心理紧张、精神刺激成了影响健康的主要因素，并逐渐明显地显示出来。分析贫困国家公共卫生政策问题时，之所以绝对物质匮乏带来的不安、惊恐等心理要因会被掩盖起来，不仅因为物质匮乏的要因的影响明显、直接，而且因为这种心理中国图书评论要因与物质匮乏根源难以分开来考虑。后来进一步读了些与《不平等的冲击》相关的文献，我才知道威尔金森等人研究，是一种创新，从传统的生物医学(bio— medical)研究模式中解放出来，采用把生物、社会和心理三个要因综合起来研究的生物心理(bio—psycho—social)社会研究模式。这种模式建立在假设“相对(收人所得)贫困”是导致社会阶层之间健康落差前提上，在各国研究者中引起很大反响。支持者不少，当然也有反对声音。威尔金森等欧美学者把“被社会排除”(被边缘化)——社会的不平等阶层差别带来的长期心理紧张、刺激(stress)，特别是对属于社会底层阶层健康影响，看做是现代社会影响人的健康的最主要的社会心理要素。不少实证研究数据证明：由阶层差——不平等积累起来的心理要因导致这样难以置信的数据：美国国内富裕白人与贫困黑人寿命相差16岁(Geronimus et a1．2001)、纽约哈雷姆地区、芝加哥萨乌斯赛伊特地区的黑人平均预期寿命还不如孟加拉。(McCord，1990)而且，统计表明，对中产阶级内部的统计‘，同样也反映出社会地位带来心理紧张、刺激对健康的影响：伦敦政府机关的下级职员心脏病死亡率是高级职员的四倍，无法用抽烟、运动和营养等要因来解释这种极大的差别。不仅是心脏病死亡率，伦敦政府机关下级职员综合死亡率也是高级职员的三倍。(Lants t a1．1998)在以后的第五章里，威尔金森自己还对这个现象作了生物学解释，当受到攻击，感到屈辱和紧张时，人的血小板浓度和血压增高，血液容易凝固，心脏病的危险度也相应增高。新自由主义经济政策主流的美国、英国，与北欧社会民主主义福利国家相比，20世纪70年代平均预期寿命只差5年，20世纪90年代扩大到6年半。(A．Donkin，et a1．2002)威尔金森指出，在英国这样全民免费医疗的国家里，实际的医疗服务差别导致的医疗效果的优劣，与患病可能性的风险度(概率)之高低相比，对健康实际影响之重要性要小得多。在英格兰、威尔士，失业率高的社区，平均每个人用药的量，高于其他地区。换言之，社会经济生活特征决定医疗体制所必需处理疾患的负担之轻重。威尔金森援引不少论据证明长期、慢性心理紧张在生物学上的影响：不仅抑制胰岛素、生长荷尔蒙、生殖荷尔蒙的分泌和血液凝固，还因为交感神经长期处于防护状态，过度活跃，过度反应，搞乱免疫系统。于是，人体抵抗力降低、内分泌失调。不仅患糖尿病、高血压、高血脂、心脏病、癌症和其他感染症的风险度就增高，所以其中即使像糖尿病、高血脂这样的疾患病因不能完全归结为生活习惯不规则、不卫生，外部社会环境影响也是重要原因。影响健康的三大社会要因威尔金森认为，下层社会阶层长期、慢性心理紧张在生物学上对健康的影响主要通过三个社会要因(social determinants of health)作为中介对个体的健康产生负面影响和损害的。这三个社会要因依次是：(1)社会地位高低；(2)社会参与的程度；(3)幼年时的精神生活好坏。经济上不平等的社会往往由经济收入来决定人的社会地位。富人认为他们自己是人生竞赛中的“赢家”。他们无论在工作场所还是在家庭生活中，都享有很高的社会地位和很大的自主权。相反，低收入的人们觉得自己是“输家”，不仅没有可炫耀的富裕标志，他们在社会生活中处于被控制位置，往往感觉到自我劣等感、羞辱、忧郁、敌意、为缺乏友情、支援而焦虑、担忧，面对的是生活的不确定和不安全。这些感觉使他们比境况好的人、地位高的人面对更大更多的压力，从而损害他们的健康。处于紧张压力下的社会底层人们的标志之一是诸如肥胖、酗酒和吸毒等行为病状的盛行。甜的和多脂肪的食物很可能成为自然而然的抗抑郁剂。这能说明在相对贫困、物质丰富的先进国家里贫困阶层为何心脏病发病率一路飚升的原因。威尔金森在书中作为论据的事例．非常有趣、有说服力。比如，对灵长类研究发现，在保持食物和其他因素不变的实验中，把来自不同种群的地位很高的猴子放在一起，一些猴子的地位因此势必下降。结果，社会地位下降的猴子迅速染上诸如动脉硬化、肥满、胰岛素分泌抑制(糖尿病前奏)等疾患而过早死亡，就像处于社会边缘的人们一样。(ShivelY，1993，1994)威尔金森针对有人反驳不能用灵长类动物实验来证明人类社会适用有同样结论，还另外列举了两个事例。立陶宛与瑞典城市男子居民相比，两者之间明显存在有来自社会心理影响要因造成的健康差距。反之，住在美国的南美裔移民和意大利移民的群体组成的社区也是一个特例。南美裔移民比非洲裔美国人还要贫困，受教育程度更加低下，但是他们在社区内依然说西班牙语，闭塞的群体内彼此之间没有劣等感，与美国非南美裔的白人拥有同样的健康水 c№a800kReVil¨,"前沿题域{∞I平。另一个事例是：美国的意大利移民中依然保持意大利生活方式，社区内说意大利语的移民，都比附近居民拥有更高健康水平；而这些意大利移民的以英语为母语、融入美国社会的下一世代，就失去了这个健康上的优势。20世纪70年代以来，不断有关于第二个要因，即关于社会参与、社会交往、人际友情对健康影响的研究证实：被边缘化、孤独的个人，健康和寿命会受到极大损害。一般说来，与社会地位高的阶层相比，往往是社会地位低的人更多独身、离婚率高，失去最后的感情庇护所和亲情的纽带。社会地位在现代社会中越来越与经济收入呈正相关，比如，现代西方社会中，宗教职业者(牧师、神甫)地位逐渐趋于低下，其收入也相应减少；相辅相成而互为因果，收入减少也是他们社会地位低下的标志。于是，被边缘化、孤独的个人集中于低收入的社会底层。作为第二三个影响健康社会要因是个人幼年时期精神紧张造成的创伤。这种幼年精神上的长期紧张往往起因于家庭贫困、幼年时父母的离异、死亡。前两种(社会地位、社会参与程度)社会心理影响导致低社会阶层比高社会阶层死亡率要高两三倍，而幼年期精神紧张造成的创伤这一要因的影响更可怕，与前两种相比，其影响将延续终身。这三种慢性、长期的精神、心理紧张的创伤都是通过对他人是怎样看待自己的这样的认知——也就是自己感觉到的自己为社会接受(社会地位)、被他者认可的程度反映出来的。除威尔金森所说三大要因之外、许多社会流行病学研究者还指出，美国经济上两极分化导致受教育年限和从事职业的差70 l中国图书评论2。10／07别，而受教育年限、职业差别又带来不同阶层关于医疗卫生知识——关于健康认知(health literacy)能力的差别，最终导致不同阶层健康和寿命的落差。当然，即使同一社会阶层，因不同民族、年龄群体之间也会有这种认知上差别。欧美社会流行病学研究者们把决定健康要因从微观到宏观分三个层次：生活习惯、遗传因子等是作为生物体的个人要因(微观)；学历、收入、家族、婚姻状况、社会援助及其网络等作为个人社会经济要因(中观)；地球环境、国际关系、所在国家的平等程度等作为大社会环境要因(宏观)。欧美流行病学学者在中观、宏观研究中提出了一个新的概念“社会关系资本”(social capital)。这一个概念无疑受以前社会学、政治学中出现的独创性的同一名词的概念(如P．Bourdieu，1986；J．S．Coleman，1990；R．D．Putnam，1993)影响，但是与那些特定的社会学、政治学概念稍有不同，大而言之，大多是指社会成员之间交往、沟通之和谐程度，为解决社会问题意见达成一致的易难程度。其实，流行病学研究中所谓“社会关系资本不足”，也是从收入所得落差这一根源，派生出阶层间信赖度、互助性降低，缺乏团结，酝酿出敌对、歧视情绪，再由此推导社会成员长期紧张心理，影响健康和生存。日本学者也发现，信赖、互利、社会交流和参与度高自治体内，老人获得照顾、不受虐概率高(平井宽等，2004)；再如，有人研究证明美国各地自杀率高低也是如此(LochnerK，et al，2001)与杜克海姆在百年前的结论一致：社会资本越富足，即社会越和谐，自杀率越低。

文章来源：《药物流行病学杂志》 网址: http://www.ywlxbxzz.cn/qikandaodu/2021/0717/643.html